Naam:

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

Geboortedatum:

Telefoonnummer:

email:

Soort Lidmaatschap:    Senior
Jeugd is t/m 16 jaar      Jeugd

Bent u al lid van de bond KLN.     Ja     Nee

Wilt u een fokkerkaart aanvragen?   Ja     Nee

Fokker van:

Ras:

Kleur:

Opmerkingen:




Afdrukken en opsturen naar
Secretaris
A. Huizer jzn
Boskamp 108
3343 EB    H.I.Ambacht